Controle afspraak Eerste polibezoek in interventiefase 1Vragen2Advies tav diagnostiek en behandeling. Exocriene pancreasfunctieKies één van de onderstaande opties Nooit getest/onbekend FE-1 > 200 ug/g maar ≥ 12 maanden geleden FE-1 > 200 ug/g en < 12 maanden geleden FE-1 < 200 ug/g Heeft patiënt één van deze klachten; steatorroe/diarree, opgeblazen gevoel, overmatige winderigheid, onbewust gewichtsverlies, misselijkheid en/of braken, intolerantie voor vet voedsel? Ja Nee Gebruikt patiënt PERT/enzymen Ja Nee Is er sprake van symptoomverlichting EN verbetering voedingsstatus patiënt? Ja Nee Als er zowel sprake is van symptoomverlichting (met name van steatorroe en winderigheid) EN van verbetering van de voedingsstatus (toename in gewicht, normaal gehalte aan vet-oplosbare vitaminen in het bloed) kies dan voor de optie ‘ja’. Indien er geen sprake is van symptoomverlichting en/of verbetering van de voedingsstatus kies dan voor de optie ‘nee’.Endocriene pancreasfunctieKies één van de onderstaande opties Patiënt is bekend met diabetes mellitus en wordt al medicamenteus behandeld Patiënt is bekend met diabetes mellitus, maar wordt nog niet medicamenteus behandeld Patiënt is nog niet bekend met diabetes mellitus Negatief getest op de aanwezigheid van diabetes mellitus < 12 maanden geleden Hierbij wordt er geen onderscheid gemaakt tussen patiënten die in het verleden nooit/ negatief zijn getest op de aanwezigheid van diabetes mellitusErvaart patiënt symptomen passend bij een hyperglycaemie (endocriene pancreasinsufficiëntie); dorst, polyurie, vermagering, recidiverende UWI, sensibiliteitsstoornissen, neuropathie etc.? Ja Nee MUST-score (invullen)Lengte (m)Vul de lengte in als volgt: 1.70 mGewicht (kg)Vul het gewicht als volgt in: 69.1 kgOnbewust gewichtsverlies in de laatste 3 – 6 maanden (kg)Indien geen gewichtsverlies vul dan 0 kg in.Patiënt is wel/niet acuut ziek en niet meer in staat om meer dan 5 dagen orale intake te nuttigen Wel Niet BMIGewichtsverlies (percentage)HiddenMUST-score (score berekenen)HiddenBMI = 0 punt(en)HiddenBMI = 1 punt(en)HiddenBMI = 2 punt(en)HiddenOnbewust gewichtsverlies = 0 punt(en)HiddenOnbewust gewichtsverlies = 1 punt(en)HiddenOnbewust gewichtsverlies = 2 punt(en)Hiddenwel/niet acuut ziek = 0 punt(en)Hiddenwel/niet acuut ziek = 2 punt(en)HiddenUitslagBotgezondheidIs er de afgelopen 5 jaar ooit een DEXA-scan verricht bij patiënt? Nee Ja, uitslag: normale botdichtheid, geen afwijkingen Ja ≥ 2 jaar geleden, uitslag: osteopenie Ja <2 jaar geleden, uitslag: osteopenie Ja, uitslag: osteoporose PijnklachtenHeeft patiënt pijnklachten? Nee Ja, maar CP niet primaire oorzaak pijn Ja, CP is primaire oorzaak pijn Kies uit één van de onderstaande opties Nieuwe pijnklachten, nog nooit eerder hiervoor behandeld Al langer bestaande pijnklachten, waarvoor al eerder een endoscopische/chirurgische interventie heeft plaatsgevonden Al langer bestaande pijnklachten, waarvoor alleen medicamenteus behandeld GEEN opioïden Al langer bestaande pijnklachten, waarvoor alleen medicamenteus behandeld WEL opioïden of level 4 medicatie Medicamenteuze therapie volgens de WHO-ladder:Level 1: niet-opiatenParacetamol: maximale dosering 4dd 1000 mgNSAIDs (diclofenac): maximale dosering afhankelijk soort NSAID, eventueel + PPILevel 2: lichte-opiatenTramadol: startdosering 3dd 50mg tot een maximum van 4dd 100mgLevel 3: sterke-opiaten = OVERBRUGGINGSTHERAPIEBij start sterke-opiaten: consultatie anesthesist voor eventueel bijstarten adjuvante neuropatische pijnmedicatie en Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanelMorfine, fentanyl, oxycodon met/zonder gereguleerde afgifteMaximale dosering afhankelijk soort preparaatAltijd laxantia bijstartenStabiele chronische pijn: start neuropatische pijnmedicatie voor sensitisatie naar eenvouding analgeticum dan opioiden Klinische exacerbatie chronische pancreatitis (‘acute on chronic’): tijdelijke toepassing opiaten, maximaal 4 weken. Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel bij doorgebruiken > 4 weken.Level 4:methadon startdosering 2dd 5 mg, maximale dosering 2dd 20 mg (CAVE QT-verlenging wv ECG) Altijd in overleg met anesthesist. Neuropatisch pijnmedicatie (altijd overleg met anesthesist) Pregabaline: startdosering 2dd 75mg tot een maximum van 2dd 300mg Gabapentine: opdoseren tot 3dd 300mg in 3 dagen (startdosering) tot een maximum van 3dd 1200mg Amitryptiline: startdosering 2dd 10mg, maximale dosering 2dd 25mg/24 uurHeeft patiënt recente beeldvorming? Ja Nee Recente beeldvorming betreft een CT-scan, EUS, MRI en/of MRCP verricht in de afgelopen 3 maandenKies uit één van de onderstaande opties Chronische pancreatitis gecompliceerd door de aanwezigheid van (symptomatische) pseudocysten, pseudoaneurysmata, portale hypertensie en/of vena lienalis trombose Chronische pancreatitis met een obstructie in de pancreaskop/-nek door (een solitaire) stenose of een steen Verdenking pancreascarcinoom Multipele anatomische afwijkingen of ‘minimal change CP’/‘small-duct disease’ Onder multipele anatomische afwijkingen wordt verstaan: inflammatie van de kop in combinatie met multipele stricturen en/of stenen al dan niet gelokaliseerd in pancreaslichaam/-staart Anamnese Pijnklachten: .Lichamelijk onderzoek BMI [], percentage gewichtsverlies [], MUST-score []Adviezen t.a.v. beleidExocriene pancreasfunctie: Elastase level in ontlasting (FE-1-test), laboratoriumonderzoek Voor de ziekenhuizen Amsterdam UMC, Sint Antonius Ziekenhuis, Erasmus MC, LUMC en Radboud UMC naast de hieronder genoemde bepalingen ook gaarne het gehalte calcium, zink- en selenium in het serum bepalen: Albumine, FE, Mg, vitamine A, D, E en K.Exocriene pancreasfunctie: Elastase level in ontlasting (FE-1-test), laboratoriumonderzoek Voor de ziekenhuizen Amsterdam UMC, Sint Antonius Ziekenhuis, Erasmus MC, LUMC en Radboud UMC naast de hieronder genoemde bepalingen ook gaarne het gehalte calcium, zink- en selenium in het serum bepalen.: Albumine, FE, Mg, vitamine A, D, E en K.Exocriene pancreasfunctie: Momenteel geen indicatie voor aanvullende diagnostiek.Exocriene pancreasfunctie: Continueren huidig beleid en indien gewenst verwijzen naar enzymsuppletie-zorgprogramma (aparte IFC-procedure).Exocriene pancreasfunctie: Dosisverhoging (2-3x de startdosering) en/of voeg zuurremming toe (PPI) Check voordat u de startdosering verhoogd altijd eerst de compliantie van patient., en indien gewenst verwijzen naar enzymsuppletie-zorgprogramma (aparte IFC-procedure). Exocriene pancreasfunctie: Elastase level in ontlasting (FE-1-test), laboratoriumonderzoek Voor de ziekenhuizen Amsterdam UMC, Sint Antonius Ziekenhuis, Erasmus MC, LUMC en Radboud UMC naast de hieronder genoemde bepalingen ook gaarne het gehalte calcium, zink- en selenium in het serum bepalen.: Albumine, FE, Mg, vitamine A, D, E en K. Start enzymsuppletie (‘i’) en verwijzing naar enzymsuppletie-zorgprogramma (aparte IFC-procedure).Endocriene pancreasfunctie: Laboratoriumonderzoek: HbA1c ter controle therapie en pas de medicamenteuze therapie aan indien er niet wordt voldaan aan de HbA1c-streefwaarden voor patiënt De streefwaarde van het HbA1c is afhankelijk van de leeftijd, behandeling en ziekteduur:≤ 53 mmol/mol: alle patiënten < 70 jaar, patiënten ≥ 70 jaar mits alleen behandeling middels leefstijladviezen of metformine monotherapie54-58 mmol/mol: patiënten ≥ 70 + een ziekteduur korter dan 10 jaar vanaf start medicamenteuze behandeling54-64 mmol/mol: patiënten ≥ 70 jaar + een ziekteduur van ≥ 10 jaar vanaf start medicamenteuze behandeling≥ 65 mmol/mol: kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting.Endocriene pancreasfunctie: Meet RR CVR-profiel, laboratoriumonderzoek: HbA1c uitgangswaarde therapie, GAD- en IA2-antistoffen ter aanvullende diagnostiek, C-peptide/glucose-ratio ter aanvullende diagnostiek en lipidenspectrum CVR-profiel, start medicamenteuze behandeling Er bestaan geen evidence-based richtlijnen voor de behandeling van ‘secundaire diabetes’ ten gevolge van pancreasaandoeningen. Deze vorm van diabetes is vaak lastig te reguleren.Indien er sprake is van een milde hyperglycaemie betreft orale therapie middels metformine de eerste behandelingskeus.Indien de glucoseswaarden sterk varieren of is er sprake van ondervoedingsproblematiek, start dan direct met insulinetherapie. Houd hiervoor de richtlijnen van uw ziekenhuis aan..Endocriene pancreasfunctie: Laboratoriumonderzoek: HbA1c, niet-nuchter plasma glucose.Endocriene pancreasfunctie: Laboratoriumonderzoek: HbA1c, random plasma glucose.Endocriene pancreasfunctie: Geen indicatie voor aanvullend onderzoek. Voeding en gewicht: Standaarddieetadviezen (verwijs patiënten naar de COMBO-website voor meer informatie).Voeding en gewicht: Brochure ‘Chronische pancreatitis en voeding’ meegeven. Verwijzing naar diëtetiek is optioneel.Voeding en gewicht: Verwijzing naar diëtetiek noodzakelijk.Botgezondheid: Verricht een DEXA-scan.Botgezondheid: Standaard osteoporose preventie-adviezen (verwijs patiënten naar de COMBO-website voor meer informatie).Botgezondheid: Verricht een DEXA-scan. Vitamine-D suppletie indien er sprake is van deficiëntie Dagelijkse dosering 800 IE vitamine D3 Bij een ernstig vitamine D-gebrek kan tijdelijk een hogere dosering vitamine D worden overwogen (bijv. 10.000 IE/dag gedurende 10 dagen)., Calcium-suppletie indien patiënt niet voldoet aan minimale intake Calcium-suppletie indien patiënt niet voldoet aan minimaal aanbevolen intake. De minimale calcium intake bedraagt 1200 mg/dag = 4 calcium-houdende eenheden (plakje kaas, glas melk etc.)) Calciumsuppletie 500 – 1000 mg/dag wordt geadviseerd als de dagelijkse calciuminname < 1200 mg, waarbij suppletie van 1000 mg/dag vooral geldt voor patiënten die geen zuivelproducten consumeren. Standaard osteoporose preventie-adviezen (verwijs patiënten naar de COMBO-website voor meer informatie).Botgezondheid: Nieuwe DEXA-scan inplannen dient elke 2 jaar herhaald te worden. Vitamine-D suppletie indien er sprake is van deficiëntie Dagelijkse dosering 800 IE vitamine D3 Bij een ernstig vitamine D-gebrek kan tijdelijk een hogere dosering vitamine D worden overwogen (bijv. 10.000 IE/dag gedurende 10 dagen).. Calcium-suppletie indien patiënt niet voldoet aan minimale intake Calcium-suppletie indien patiënt niet voldoet aan minimaal aanbevolen intake. De minimale calcium intake bedraagt 1200 mg/dag = 4 calcium-houdende eenheden (plakje kaas, glas melk etc.)) Calciumsuppletie 500 – 1000 mg/dag wordt geadviseerd als de dagelijkse calciuminname < 1200 mg, waarbij suppletie van 1000 mg/dag vooral geldt voor patiënten die geen zuivelproducten consumeren. Standaard osteoporose preventie-adviezen (verwijs patiënten naar de COMBO-website voor meer informatie).Botgezondheid: Start CalciChew 1dd 500mg/800IE. Start bisfosfonaten Eerste keus: alendronaat/risedronaat. Standaard osteoporose preventie-adviezen (verwijs patiënten naar de COMBO-website voor meer informatie).Pijn: Graag aandacht voor leefstijl. Pijn: Behandel secundair aanwezige oorzaken pijn.Pijn: Medicamenteuze behandeling volgens de WHO-pijnladder Medicamenteuze therapie volgens de WHO-ladder: Level 1: niet-opiaten Paracetamol: maximale dosering 4dd 1000 mg NSAIDs (diclofenac): maximale dosering afhankelijk soort NSAID, eventueel + PPI Level 2: lichte-opiaten Tramadol: startdosering 3dd 50mg tot een maximum van 4dd 100mg Level 3: sterke-opiaten = OVERBRUGGINGSTHERAPIE Bij start sterke-opiaten: consultatie anesthesist voor eventueel bijstarten adjuvante neuropatische pijnmedicatie en Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel Morfine, fentanyl, oxycodon met/zonder gereguleerde afgifte Maximale dosering afhankelijk soort preparaat Altijd laxantia bijstarten Stabiele chronische pijn: start neuropatische pijnmedicatie voor sensitisatie naar eenvouding analgeticum dan opioiden Klinische exacerbatie chronische pancreatitis (‘acute on chronic’): tijdelijke toepassing opiaten, maximaal 4 weken. Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel bij doorgebruiken > 4 weken. Level 4: methadon startdosering 2dd 5 mg, maximale dosering 2dd 20 mg (CAVE QT-verlenging wv ECG) Altijd in overleg met anesthesist. Neuropatisch pijnmedicatie (altijd overleg met anesthesist) Pregabaline: startdosering 2dd 75mg tot een maximum van 2dd 300mg Gabapentine: opdoseren tot 3dd 300mg in 3 dagen (startdosering) tot een maximum van 3dd 1200mg Amitryptiline: startdosering 2dd 10mg, maximale dosering 2dd 25mg/24 uur , leefstijl interventies Adviseer het eventuele rookgedrag en alcoholgebruik te staken en consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel.Pijn: Verwijzing en behandeling in expertise centrumPijn: Medicamenteuze behandeling volgens de WHO-pijnladder Medicamenteuze therapie volgens de WHO-ladder: Level 1: niet-opiaten Paracetamol: maximale dosering 4dd 1000 mg NSAIDs (diclofenac): maximale dosering afhankelijk soort NSAID, eventueel + PPI Level 2: lichte-opiaten Tramadol: startdosering 3dd 50mg tot een maximum van 4dd 100mg Level 3: sterke-opiaten = OVERBRUGGINGSTHERAPIE Bij start sterke-opiaten: consultatie anesthesist voor eventueel bijstarten adjuvante neuropatische pijnmedicatie en Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel Morfine, fentanyl, oxycodon met/zonder gereguleerde afgifte Maximale dosering afhankelijk soort preparaat Altijd laxantia bijstarten Stabiele chronische pijn: start neuropatische pijnmedicatie voor sensitisatie naar eenvouding analgeticum dan opioiden Klinische exacerbatie chronische pancreatitis (‘acute on chronic’): tijdelijke toepassing opiaten, maximaal 4 weken. Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel bij doorgebruiken > 4 weken. Level 4: methadon startdosering 2dd 5 mg, maximale dosering 2dd 20 mg (CAVE QT-verlenging wv ECG) Altijd in overleg met anesthesist. Neuropatisch pijnmedicatie (altijd overleg met anesthesist) Pregabaline: startdosering 2dd 75mg tot een maximum van 2dd 300mg Gabapentine: opdoseren tot 3dd 300mg in 3 dagen (startdosering) tot een maximum van 3dd 1200mg Amitryptiline: startdosering 2dd 10mg, maximale dosering 2dd 25mg/24 uur en leefstijl interventies Adviseer het eventuele rookgedrag en alcoholgebruik te staken.Pijn: Verricht een CT-scan, een EUS of MRI/MRCP. Medicamenteuze behandeling volgens de WHO-pijnladder Medicamenteuze therapie volgens de WHO-ladder: Level 1: niet-opiaten Paracetamol: maximale dosering 4dd 1000 mg NSAIDs (diclofenac): maximale dosering afhankelijk soort NSAID, eventueel + PPI Level 2: lichte-opiaten Tramadol: startdosering 3dd 50mg tot een maximum van 4dd 100mg Level 3: sterke-opiaten = OVERBRUGGINGSTHERAPIE Bij start sterke-opiaten: consultatie anesthesist voor eventueel bijstarten adjuvante neuropatische pijnmedicatie en Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel Morfine, fentanyl, oxycodon met/zonder gereguleerde afgifte Maximale dosering afhankelijk soort preparaat Altijd laxantia bijstarten Stabiele chronische pijn: start neuropatische pijnmedicatie voor sensitisatie naar eenvouding analgeticum dan opioiden Klinische exacerbatie chronische pancreatitis (‘acute on chronic’): tijdelijke toepassing opiaten, maximaal 4 weken. Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel bij doorgebruiken > 4 weken. Level 4: methadon startdosering 2dd 5 mg, maximale dosering 2dd 20 mg (CAVE QT-verlenging wv ECG) Altijd in overleg met anesthesist. Neuropatisch pijnmedicatie (altijd overleg met anesthesist) Pregabaline: startdosering 2dd 75mg tot een maximum van 2dd 300mg Gabapentine: opdoseren tot 3dd 300mg in 3 dagen (startdosering) tot een maximum van 3dd 1200mg Amitryptiline: startdosering 2dd 10mg, maximale dosering 2dd 25mg/24 uur en leefstijl interventies Adviseer het eventuele rookgedrag en alcoholgebruik te staken.Pijn: Verricht een CT-scan, een EUS of MRI/MRCP. Medicamenteuze behandeling volgens de WHO-pijnladder Medicamenteuze therapie volgens de WHO-ladder: Level 1: niet-opiaten Paracetamol: maximale dosering 4dd 1000 mg NSAIDs (diclofenac): maximale dosering afhankelijk soort NSAID, eventueel + PPI Level 2: lichte-opiaten Tramadol: startdosering 3dd 50mg tot een maximum van 4dd 100mg Level 3: sterke-opiaten = OVERBRUGGINGSTHERAPIE Bij start sterke-opiaten: consultatie anesthesist voor eventueel bijstarten adjuvante neuropatische pijnmedicatie en Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel Morfine, fentanyl, oxycodon met/zonder gereguleerde afgifte Maximale dosering afhankelijk soort preparaat Altijd laxantia bijstarten Stabiele chronische pijn: start neuropatische pijnmedicatie voor sensitisatie naar eenvouding analgeticum dan opioiden Klinische exacerbatie chronische pancreatitis (‘acute on chronic’): tijdelijke toepassing opiaten, maximaal 4 weken. Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel bij doorgebruiken > 4 weken. Level 4: methadon startdosering 2dd 5 mg, maximale dosering 2dd 20 mg (CAVE QT-verlenging wv ECG) Altijd in overleg met anesthesist. Neuropatisch pijnmedicatie (altijd overleg met anesthesist) Pregabaline: startdosering 2dd 75mg tot een maximum van 2dd 300mg Gabapentine: opdoseren tot 3dd 300mg in 3 dagen (startdosering) tot een maximum van 3dd 1200mg Amitryptiline: startdosering 2dd 10mg, maximale dosering 2dd 25mg/24 uur en leefstijl interventies Adviseer het eventuele rookgedrag en alcoholgebruik te staken. consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel Pijn: Medicamenteuze behandeling volgens de WHO-pijnladder Medicamenteuze therapie volgens de WHO-ladder: Level 1: niet-opiaten Paracetamol: maximale dosering 4dd 1000 mg NSAIDs (diclofenac): maximale dosering afhankelijk soort NSAID, eventueel + PPI Level 2: lichte-opiaten Tramadol: startdosering 3dd 50mg tot een maximum van 4dd 100mg Level 3: sterke-opiaten = OVERBRUGGINGSTHERAPIE Bij start sterke-opiaten: consultatie anesthesist voor eventueel bijstarten adjuvante neuropatische pijnmedicatie en Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel Morfine, fentanyl, oxycodon met/zonder gereguleerde afgifte Maximale dosering afhankelijk soort preparaat Altijd laxantia bijstarten Stabiele chronische pijn: start neuropatische pijnmedicatie voor sensitisatie naar eenvouding analgeticum dan opioiden Klinische exacerbatie chronische pancreatitis (‘acute on chronic’): tijdelijke toepassing opiaten, maximaal 4 weken. Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel bij doorgebruiken > 4 weken. Level 4: methadon startdosering 2dd 5 mg, maximale dosering 2dd 20 mg (CAVE QT-verlenging wv ECG) Altijd in overleg met anesthesist. Neuropatisch pijnmedicatie (altijd overleg met anesthesist) Pregabaline: startdosering 2dd 75mg tot een maximum van 2dd 300mg Gabapentine: opdoseren tot 3dd 300mg in 3 dagen (startdosering) tot een maximum van 3dd 1200mg Amitryptiline: startdosering 2dd 10mg, maximale dosering 2dd 25mg/24 uur , leefstijl interventies Adviseer het eventuele rookgedrag en alcoholgebruik te staken en consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel Indien volgende stap behandeling middels opioïden betreft, dan consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel. consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel bij opioidengebruik langer dan 4 weken. Pijn: Medicamenteuze behandeling volgens de WHO-pijnladder Medicamenteuze therapie volgens de WHO-ladder: Level 1: niet-opiaten Paracetamol: maximale dosering 4dd 1000 mg NSAIDs (diclofenac): maximale dosering afhankelijk soort NSAID, eventueel + PPI Level 2: lichte-opiaten Tramadol: startdosering 3dd 50mg tot een maximum van 4dd 100mg Level 3: sterke-opiaten = OVERBRUGGINGSTHERAPIE Bij start sterke-opiaten: consultatie anesthesist voor eventueel bijstarten adjuvante neuropatische pijnmedicatie en Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel Morfine, fentanyl, oxycodon met/zonder gereguleerde afgifte Maximale dosering afhankelijk soort preparaat Altijd laxantia bijstarten Stabiele chronische pijn: start neuropatische pijnmedicatie voor sensitisatie naar eenvouding analgeticum dan opioiden Klinische exacerbatie chronische pancreatitis (‘acute on chronic’): tijdelijke toepassing opiaten, maximaal 4 weken. Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel bij doorgebruiken > 4 weken. Level 4: methadon startdosering 2dd 5 mg, maximale dosering 2dd 20 mg (CAVE QT-verlenging wv ECG) Altijd in overleg met anesthesist. Neuropatisch pijnmedicatie (altijd overleg met anesthesist) Pregabaline: startdosering 2dd 75mg tot een maximum van 2dd 300mg Gabapentine: opdoseren tot 3dd 300mg in 3 dagen (startdosering) tot een maximum van 3dd 1200mg Amitryptiline: startdosering 2dd 10mg, maximale dosering 2dd 25mg/24 uur , leefstijl interventies Adviseer het eventuele rookgedrag en alcoholgebruik te staken en consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel Indien volgende stap behandeling middels opioïden betreft, dan consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel. Voorschrijfportaal PancreasenzymenCAPTCHACommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
