Vervolgafspraak Uitslagen, monitoring behandeling, nieuw ontstane klachten 1Vragen2Advies tav diagnostiek en behandeling. Reden controle bezoek: graag alle domeinen aanklikken die tijdens dit controlebezoek van toepassing zijn Exocriene pancreasfunctie Endocriene pancreasfunctie Voeding Botgezondheid Pijn Exocriene pancreasfunctieKies één van de onderstaande opties Nieuw ontstane klachten gerelateerd aan exocriene pancreasinsufficientie Uitslagen bloed- en ontlastingsonderzoek Monitoring enzymsuppletie Ervaart patiënt één of meerdere van de onderstaande symptomen? Steatorroe/diarree Opgeblazen gevoel Overmatige winderigheid Onbewust gewichtsverlies van 5% of meer over de afgelopen 3 maanden Misselijkheid en of braken tijdens/na maaltijd Intolerantie voor vettig voedsel Is er sprake van symptoomverlichting EN is de voedingsstatus van patient verbeterd? Ja Nee Als er zowel sprake is van symptoomverlichting (met name van steatorroe en winderigheid) EN van verbetering van de voedingsstatus (toename in gewicht, normaal gehalte aan vet-oplosbare vitaminen in het bloed) kies dan voor de optie ‘ja’. Indien er geen sprake is van symptoomverlichting EN/OF verbetering van de voedingsstatus kies dan voor de optie ‘nee’. Kies één van de onderstaande optiesFaeces-elastase test < 200 µg/g 200 – 500 µg/g > 500 µg/g Symptomen passend bij exocriene pancreasinsufficientie Evidente steatorroe Aanwezig Afwezig Deficienties in het bloed Wel Niet HiddenTeller groenEndocriene pancreasfunctieKies één van de onderstaande opties Nieuw ontstane klachten gerelateerd aan endocriene pancreasinsufficiëntie Uitslagen eerdere diabetesscreeningstesten Monitoring diabetestherapie Symptomen passend bij een hyperglycaemie (endocriene pancreasinsufficientie): polyurie, vermagering, recidiverende luchtweginfecties, sensibliteitsstoornissen, mononeuropathie etc.Kies één van de onderstaande opties Niet-nuchter plasma glucose ≥ 11.1 mmol/L EN HbA1c ≥ 48 mmol/mol Afwijkende OGTT OF tweemaal niet-nuchter plasma glucose ≥ 11.1 mmol/L Gestoorde OGTT OF niet-nuchter plasma glucose 7.8 – 11.1 mmol/L Normale OGTT OF niet-nuchter plasma glucose < 7.8 mmol/mol Niet-nuchter glucose < 11.1 mmol/L (of nuchter < 7.0 mmol/L) EN HbA1c < 48 mmol/mol VoedingKies één van de onderstaande opties (Opnieuw) Onbewust afgevallen Monitoren behandeling MUST-scoreLengte (m)Vul de lengte in als volgt: 1.70 mGewicht (kg)Vul het gewicht als volgt in: 69.1 kgOnbewust gewichtsverlies in de laatste 3 – 6 maanden (kg)Indien geen gewichtsverlies vul dan 0 kg in.Patiënt is wel/niet acuut ziek en niet in staat om meer dan 5 dagen orale intake te nuttigen Wel Niet BMIVerwijzingscriteria voor diëtetiek: BMI < 18,5 kg/m2 of onbewust gewichtsverlies > 10% (ongeacht in welk tijdsbestek) of > 5% over afgelopen 3 maanden gecombineerd met een laag BMI (< 20 kg/m2 bij < 70 jaar of < 22 kg/m2 bij > 70 jaar) of een vet-vrije massa index (FFMI) van < 15 kg/m2 voor vrouwen of < 17 kg/m2 voor mannenGewichtsverlies (percentage)HiddenMUST-score (score berekenen)HiddenBMI = 0 punt(en)HiddenBMI = 1 punt(en)HiddenBMI = 2 punt(en)HiddenOnbewust gewichtsverlies = 0 punt(en)HiddenOnbewust gewichtsverlies = 1 punt(en)HiddenOnbewust gewichtsverlies = 2 punt(en)Hiddenwel/niet acuut ziek = 0 punt(en)Hiddenwel/niet acuut ziek = 2 punt(en)HiddenMUST-score (totaal)HiddenUitslagRegistratie BMILengte (m)Vul de lengte als volgt in: 1.70 mGewicht (kg)Vul het gewicht als volgt in: 69.1 kgBMIVerwijzingscriteria voor diëtetiek: BMI < 18,5 kg/m2 of onbewust gewichtsverlies > 10% (ongeacht in welk tijdsbestek) of > 5% over afgelopen 3 maanden gecombineerd met een laag BMI (< 20 kg/m2 bij < 70 jaar of < 22 kg/m2 bij > 70 jaar) of een vet-vrije massa index (FFMI) van < 15 kg/m2 voor vrouwen of < 17 kg/m2 voor mannenBotgezondheidUitslag DEXA-scan Normaal: geen afwijkingen Osteopenie Osteoporose PijnKies één van onderstaande opties (pijn) Nieuwe pijnklachten Monitoren pijnbehandeling Oorzaak pijn CP niet primaire oorzaak pijn CP is primaire oorzaak pijn Heeft patiënt recente beeldvorming? Ja Nee recente beeldvorming betreft een CT-scan, EUS, MRI en/of MRCP verricht in de afgelopen 3 maandenKies uit een van de volgende opties (pijn) Chronische pancreatitis gecompliceerd door de aanwezigheid van (symptomatische) pseudocysten, pseudoaneurysmata, portale hypertensie en/of vena lienalis trombose Chronische pancreatitis met een obstructie in de pancreaskop/-nek door (een solitaire) stenose of een steen Verdenking pancreascarcinoom Multipele anatomische afwijkingen of ‘minimal change CP’/‘small-duct disease’ Onder multipele anatomische afwijkingen wordt verstaan: inflammatie van de kop in combinatie met multipele stricturen en/of stenen al dan niet gelokaliseerd in pancreaslichaam/-staartHuidige VAS-score? VAS ≥ 4 VAS < 4 Huidige therapie? WHO-pijnladder level 1: paracetamol en/of NSAID’s WHO-pijnladder level 2: lichte opiaten (tramadol) WHO-pijnladder level 3 of 4: sterke opiaten (morfine, fentanyl, oxycodon etc.) of methadon Na endoscopische/chirurgische behandeling of eerdere consultatie CP-expertpanel Diagnose: exocriene pancreasinsufficiëntie/ geen (evidente) exocriene pancreasinsufficiëntieDiagnose: diabetes mellitus/ gestoorde glucosetolerantie/normale glucosetolerantieAnamnesePijnklachten: .Lichamelijk onderzoekBMI [], percentage gewichtsverlies [], MUST-score []BMI []Adviezen t.a.v. beleidExocriene pancreasfunctie: Elastase level in ontlasting (FE-1-test), laboratoriumonderzoek Voor de ziekenhuizen Amsterdam UMC, Sint Antonius Ziekenhuis, Erasmus MC, LUMC en Radboud UMC naast de hieronder genoemde bepalingen ook gaarne het gehalte calcium, zink- en selenium in het serum bepalen: Albumine, FE, Mg, vitamine A, D, E en K.Exocriene pancreasfunctie: Start enzymsuppletie Aanbevolen lipase-dosering:Maaltijden: 40.000-50.000 FIP/PhUTussendoortjes: 20.000-25.000 FIP/PhUDe volgende enzymcapsules zijn in Nederland verkrijgbaarCreon capsules: 10.000 FIP, 25.000 FIP en 40.000 FIPPanzytrat capsules: 25.000 FIPPancrease capsules: 10.000 FIP, 25.000 FIP) en verwijzing naar enzymsuppletie-zorgprogramma aparte IFC-procedure. Bij aanwezigheid deficiënties te suppleren indien mogelijk.Exocriene pancreasfunctie: Geen harde indicatie om te starten met enzymtherapie. Bij aanwezigheid deficiënties te suppleren indien mogelijk.Exocriene pancreasfunctie: Continueren huidig beleid en indien gewenst verwijzen naar enzymsuppletie-zorgprogramma (aparte IFC-procedure).Exocriene pancreasfunctie: Dosisverhoging (2-3x de startdosering) en/of voeg zuurremming toe (PPI) Check voordat u de startdosering verhoogd altijd eerst de complicantie van patient, en indien gewenst verwijzen naar enzymsuppletie-zorgprogramma (aparte IFC-procedure). Endocriene pancreasfunctie: Laboratoriumonderzoek: HbA1c, niet-nuchter plasma glucoseEndocriene pancreasfunctie: Meet RR CVR-profiel, laboratoriumonderzoek: HbA1c uitgangswaarde therapie, GAD- en IA2-antistoffen ter aanvullende diagnostiek, C-peptide/glucose-ratio ter aanvullende diagnostiek en lipidenspectrum CVR-profiel, start medicamenteuze behandeling Er bestaan geen evidence-based richtlijnen voor de behandeling van ‘secundaire diabetes’ ten gevolge van pancreasaandoeningen. Deze vorm van diabetes is vaak lastig te reguleren.Indien er sprake is van een milde hyperglycaemie betreft orale therapie middels metformine de eerste behandelingskeus.Indien de glucoseswaarden sterk varieren of is er sprake van ondervoedingsproblematiek, start dan direct met insulinetherapie. Houd hiervoor de richtlijnen van uw ziekenhuis aan..Endocriene pancreasfunctie: Meet RR CVR-profiel, laboratoriumonderzoek: HbA1c uitgangswaarde therapie, GAD- en IA2-antistoffen ter aanvullende diagnostiek, C-peptide/glucose-ratio ter aanvullende diagnostiek en lipidenspectrum CVR-profiel, start medicamenteuze behandeling Er bestaan geen evidence-based richtlijnen voor de behandeling van ‘secundaire diabetes’ ten gevolge van pancreasaandoeningen. Deze vorm van diabetes is vaak lastig te reguleren.Indien er sprake is van een milde hyperglycaemie betreft orale therapie middels metformine de eerste behandelingskeus.Indien de glucoseswaarden sterk varieren of is er sprake van ondervoedingsproblematiek, start dan direct met insulinetherapie. Houd hiervoor de richtlijnen van uw ziekenhuis aan..Endocriene pancreasfunctie: Indien symptomatisch: < 12 maanden controle op ontwikkelen diabetes mellitusEndocriene pancreasfunctie: Geen indicatie voor aanvullend onderzoek/behandeling. Endocriene pancreasfunctie: Geen indicatie voor aanvullend onderzoek/behandeling. Endocriene pancreasfunctie: Laboratoriumonderzoek: HbA1c ter controle therapie en pas de medicamenteuze therapie aan indien er niet wordt voldaan aan de HbA1c-streefwaarden voor patiënt De streefwaarde van het HbA1c is afhankelijk van de leeftijd, behandeling en ziekteduur:≤ 53 mmol/mol: alle patiënten < 70 jaar, patiënten ≥ 70 jaar mits alleen behandeling middels leefstijladviezen of metformine monotherapie54-58 mmol/mol: patiënten ≥ 70 + een ziekteduur korter dan 10 jaar vanaf start medicamenteuze behandeling54-64 mmol/mol: patiënten ≥ 70 jaar + een ziekteduur van ≥ 10 jaar vanaf start medicamenteuze behandeling≥ 65 mmol/mol: kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting.Voeding en gewicht: Standaarddieetadviezen (verwijs patiënten naar de COMBO-website voor meer informatie).Voeding en gewicht: Brochure ‘Chronische pancreatitis en voeding’ meegeven. Verwijzing naar diëtetiek is optioneel.Voeding en gewicht: Verwijzing naar diëtetiek noodzakelijk.Botgezondheid: Standaard osteoporose preventie-adviezen (verwijs patiënten naar de COMBO-website voor meer informatie).Botgezondheid: Nieuwe DEXA-scan inplannen dient elke 2 jaar herhaald te worden. Vitamine-D suppletie indien er sprake is van deficiëntie Dagelijkse dosering 800 IE vitamine D3 Bij een ernstig vitamine D-gebrek kan tijdelijk een hogere dosering vitamine D worden overwogen (bijv. 10.000 IE/dag gedurende 10 dagen)., Calcium-suppletie indien patiënt niet voldoet aan minimale intake Calcium-suppletie indien patiënt niet voldoet aan minimaal aanbevolen intake. De minimale calcium intake bedraagt 1200 mg/dag = 4 calcium-houdende eenheden (plakje kaas, glas melk etc.)) Calciumsuppletie 500 – 1000 mg/dag wordt geadviseerd als de dagelijkse calciuminname < 1200 mg, waarbij suppletie van 1000 mg/dag vooral geldt voor patiënten die geen zuivelproducten consumeren. Standaard osteoporose preventie-adviezen (verwijs patiënten naar de COMBO-website voor meer informatie).Botgezondheid: Start CalciChew 1dd 500mg/800IE. Start bisfosfonaten Eerste keus: alendronaat/risedronaat. Standaard osteoporose preventie-adviezen (verwijs patiënten naar de COMBO-website voor meer informatie). Pijn: Behandel secundair aanwezige oorzaken pijn. Pijn: Medicamenteuze behandeling volgens de WHO-pijnladder Medicamenteuze therapie volgens de WHO-ladder: Level 1: niet-opiaten Paracetamol: maximale dosering 4dd 1000 mg NSAIDs (diclofenac): maximale dosering afhankelijk soort NSAID, eventueel + PPI Level 2: lichte-opiaten Tramadol: startdosering 3dd 50mg tot een maximum van 4dd 100mg Level 3: sterke-opiaten = OVERBRUGGINGSTHERAPIE Bij start sterke-opiaten: consultatie anesthesist voor eventueel bijstarten adjuvante neuropatische pijnmedicatie en Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel Morfine, fentanyl, oxycodon met/zonder gereguleerde afgifte Maximale dosering afhankelijk soort preparaat Altijd laxantia bijstarten Stabiele chronische pijn: start neuropatische pijnmedicatie voor sensitisatie naar eenvouding analgeticum dan opioiden Klinische exacerbatie chronische pancreatitis (‘acute on chronic’): tijdelijke toepassing opiaten, maximaal 4 weken. Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel bij doorgebruiken > 4 weken. Level 4: methadon startdosering 2dd 5 mg, maximale dosering 2dd 20 mg (CAVE QT-verlenging wv ECG) Altijd in overleg met anesthesist. Neuropatisch pijnmedicatie (altijd overleg met anesthesist) Pregabaline: startdosering 2dd 75mg tot een maximum van 2dd 300mg Gabapentine: opdoseren tot 3dd 300mg in 3 dagen (startdosering) tot een maximum van 3dd 1200mg Amitryptiline: startdosering 2dd 10mg, maximale dosering 2dd 25mg/24 uur , leefstijl interventies Adviseer het eventuele rookgedrag en alcoholgebruik te staken en consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel.Pijn: Medicamenteuze behandeling volgens de WHO-pijnladder Medicamenteuze therapie volgens de WHO-ladder: Level 1: niet-opiaten Paracetamol: maximale dosering 4dd 1000 mg NSAIDs (diclofenac): maximale dosering afhankelijk soort NSAID, eventueel + PPI Level 2: lichte-opiaten Tramadol: startdosering 3dd 50mg tot een maximum van 4dd 100mg Level 3: sterke-opiaten = OVERBRUGGINGSTHERAPIE Bij start sterke-opiaten: consultatie anesthesist voor eventueel bijstarten adjuvante neuropatische pijnmedicatie en Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel Morfine, fentanyl, oxycodon met/zonder gereguleerde afgifte Maximale dosering afhankelijk soort preparaat Altijd laxantia bijstarten Stabiele chronische pijn: start neuropatische pijnmedicatie voor sensitisatie naar eenvouding analgeticum dan opioiden Klinische exacerbatie chronische pancreatitis (‘acute on chronic’): tijdelijke toepassing opiaten, maximaal 4 weken. Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel bij doorgebruiken > 4 weken. Level 4: methadon startdosering 2dd 5 mg, maximale dosering 2dd 20 mg (CAVE QT-verlenging wv ECG) Altijd in overleg met anesthesist. Neuropatisch pijnmedicatie (altijd overleg met anesthesist) Pregabaline: startdosering 2dd 75mg tot een maximum van 2dd 300mg Gabapentine: opdoseren tot 3dd 300mg in 3 dagen (startdosering) tot een maximum van 3dd 1200mg Amitryptiline: startdosering 2dd 10mg, maximale dosering 2dd 25mg/24 uur , leefstijl interventies Adviseer het eventuele rookgedrag en alcoholgebruik te staken en consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel.Pijn: Verwijzing en behandeling in expertise centrumPijn: Medicamenteuze behandeling volgens de WHO-pijnladder Medicamenteuze therapie volgens de WHO-ladder: Level 1: niet-opiaten Paracetamol: maximale dosering 4dd 1000 mg NSAIDs (diclofenac): maximale dosering afhankelijk soort NSAID, eventueel + PPI Level 2: lichte-opiaten Tramadol: startdosering 3dd 50mg tot een maximum van 4dd 100mg Level 3: sterke-opiaten = OVERBRUGGINGSTHERAPIE Bij start sterke-opiaten: consultatie anesthesist voor eventueel bijstarten adjuvante neuropatische pijnmedicatie en Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel Morfine, fentanyl, oxycodon met/zonder gereguleerde afgifte Maximale dosering afhankelijk soort preparaat Altijd laxantia bijstarten Stabiele chronische pijn: start neuropatische pijnmedicatie voor sensitisatie naar eenvouding analgeticum dan opioiden Klinische exacerbatie chronische pancreatitis (‘acute on chronic’): tijdelijke toepassing opiaten, maximaal 4 weken. Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel bij doorgebruiken > 4 weken. Level 4: methadon startdosering 2dd 5 mg, maximale dosering 2dd 20 mg (CAVE QT-verlenging wv ECG) Altijd in overleg met anesthesist. Neuropatisch pijnmedicatie (altijd overleg met anesthesist) Pregabaline: startdosering 2dd 75mg tot een maximum van 2dd 300mg Gabapentine: opdoseren tot 3dd 300mg in 3 dagen (startdosering) tot een maximum van 3dd 1200mg Amitryptiline: startdosering 2dd 10mg, maximale dosering 2dd 25mg/24 uur en leefstijl interventies Adviseer het eventuele rookgedrag en alcoholgebruik te staken.Pijn: Verricht een CT-scan, een EUS of MRI/MRCP. Medicamenteuze behandeling volgens de WHO-pijnladder Medicamenteuze therapie volgens de WHO-ladder: Level 1: niet-opiaten Paracetamol: maximale dosering 4dd 1000 mg NSAIDs (diclofenac): maximale dosering afhankelijk soort NSAID, eventueel + PPI Level 2: lichte-opiaten Tramadol: startdosering 3dd 50mg tot een maximum van 4dd 100mg Level 3: sterke-opiaten = OVERBRUGGINGSTHERAPIE Bij start sterke-opiaten: consultatie anesthesist voor eventueel bijstarten adjuvante neuropatische pijnmedicatie en Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel Morfine, fentanyl, oxycodon met/zonder gereguleerde afgifte Maximale dosering afhankelijk soort preparaat Altijd laxantia bijstarten Stabiele chronische pijn: start neuropatische pijnmedicatie voor sensitisatie naar eenvouding analgeticum dan opioiden Klinische exacerbatie chronische pancreatitis (‘acute on chronic’): tijdelijke toepassing opiaten, maximaal 4 weken. Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel bij doorgebruiken > 4 weken. Level 4: methadon startdosering 2dd 5 mg, maximale dosering 2dd 20 mg (CAVE QT-verlenging wv ECG) Altijd in overleg met anesthesist. Neuropatisch pijnmedicatie (altijd overleg met anesthesist) Pregabaline: startdosering 2dd 75mg tot een maximum van 2dd 300mg Gabapentine: opdoseren tot 3dd 300mg in 3 dagen (startdosering) tot een maximum van 3dd 1200mg Amitryptiline: startdosering 2dd 10mg, maximale dosering 2dd 25mg/24 uur en leefstijl interventies Adviseer het eventuele rookgedrag en alcoholgebruik te staken.Pijn: Volgens de WHO-pijnlader stap 2 (step-up approach) Medicamenteuze therapie volgens de WHO-ladder: Level 1: niet-opiaten Paracetamol: maximale dosering 4dd 1000 mg NSAIDs (diclofenac): maximale dosering afhankelijk soort NSAID, eventueel + PPI Level 2: lichte-opiaten Tramadol: startdosering 3dd 50mg tot een maximum van 4dd 100mg Level 3: sterke-opiaten = OVERBRUGGINGSTHERAPIE Bij start sterke-opiaten: consultatie anesthesist voor eventueel bijstarten adjuvante neuropatische pijnmedicatie en Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel Morfine, fentanyl, oxycodon met/zonder gereguleerde afgifte Maximale dosering afhankelijk soort preparaat Altijd laxantia bijstarten Stabiele chronische pijn: start neuropatische pijnmedicatie voor sensitisatie naar eenvouding analgeticum dan opioiden Klinische exacerbatie chronische pancreatitis (‘acute on chronic’): tijdelijke toepassing opiaten, maximaal 4 weken. Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel bij doorgebruiken > 4 weken. Level 4: methadon startdosering 2dd 5 mg, maximale dosering 2dd 20 mg (CAVE QT-verlenging wv ECG) Altijd in overleg met anesthesist. Neuropatisch pijnmedicatie (altijd overleg met anesthesist) Pregabaline: startdosering 2dd 75mg tot een maximum van 2dd 300mg Gabapentine: opdoseren tot 3dd 300mg in 3 dagen (startdosering) tot een maximum van 3dd 1200mg Amitryptiline: startdosering 2dd 10mg, maximale dosering 2dd 25mg/24 uur .Pijn: Volgens de WHO-pijnlader stap 3 (step-up approach) Medicamenteuze therapie volgens de WHO-ladder: Level 1: niet-opiaten Paracetamol: maximale dosering 4dd 1000 mg NSAIDs (diclofenac): maximale dosering afhankelijk soort NSAID, eventueel + PPI Level 2: lichte-opiaten Tramadol: startdosering 3dd 50mg tot een maximum van 4dd 100mg Level 3: sterke-opiaten = OVERBRUGGINGSTHERAPIE Bij start sterke-opiaten: consultatie anesthesist voor eventueel bijstarten adjuvante neuropatische pijnmedicatie en Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel Morfine, fentanyl, oxycodon met/zonder gereguleerde afgifte Maximale dosering afhankelijk soort preparaat Altijd laxantia bijstarten Stabiele chronische pijn: start neuropatische pijnmedicatie voor sensitisatie naar eenvouding analgeticum dan opioiden Klinische exacerbatie chronische pancreatitis (‘acute on chronic’): tijdelijke toepassing opiaten, maximaal 4 weken. Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel bij doorgebruiken > 4 weken. Level 4: methadon startdosering 2dd 5 mg, maximale dosering 2dd 20 mg (CAVE QT-verlenging wv ECG) Altijd in overleg met anesthesist. Neuropatisch pijnmedicatie (altijd overleg met anesthesist) Pregabaline: startdosering 2dd 75mg tot een maximum van 2dd 300mg Gabapentine: opdoseren tot 3dd 300mg in 3 dagen (startdosering) tot een maximum van 3dd 1200mg Amitryptiline: startdosering 2dd 10mg, maximale dosering 2dd 25mg/24 uur en consultatie lokaal MDO/centraal expertpanelPijn: Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel en eventueel verwijzing naar pijnspecialist/anesthesioloog.Pijn: Consultatie lokaal MDO/centraal expertpanel en eventueel verwijzing naar pijnspecialist/anesthesioloog.Pijn: Continueren huidig beleid.Voorschrijfportaal PancreasenzymenCAPTCHA
